"8주 치료비 지급 막나"… 한방병원협회 "판도라토토 즉시 폐기해야"
파이낸셜뉴스
2025.07.11 10:25수정 : 2025.07.11 10:25기사원문
[파이낸셜뉴스] 대한한방병원협회는 이번 입법예고된 판도라토토에 대해 심각한 우려를 표하며 반대 의견을 표명한다. 이번 판도라토토에 담긴 보험 보상의 주요 주체가 '보험자'와 '가입자'라고는 하지만 판도라토토을 실제 적용 운영해야 하는 의료기관 현장에서는 극심한 혼란이 예상되는 상황이다.
이는 판도라토토을 적용해 운영해야 하는 의료기관 관련 전문가들과 협의도 없이 진행돼 왔기 때문인 것으로 판단하고 있다.
결국 이 판도라토토대로 시행이 됐을 때, 의료기관과 환자는 심각한 혼란을 맞이하게 될 것인데, 그 혼란에 대한 해결은 누가 주체적으로 해 줄 것인지 우려스럽다.
결국 보험 보상에 있어 보험사는 뒷짐만 지게 두고, 의료기관과 환자에게 모든 행정적 부담을 전가시킬 뿐 아니라, 보상의무를 다른 보험자로 전가시키는 판도라토토으로 판단돼 아래와 같이 의견을 개진한다.
지급중지 통보 및 공제회 결론이 비전문가에 의해 도출될 가능성의 문제
판도라토토사가 8주 시점에 지급보증 중지 통보를 결정함에 있어서 어떠한 기준도 없이 판도라토토사 자율권을 부여하고 있어 소비자 피해가 예상된다. 판도라토토사 내부에도 의료인이 포함된 전문위원회 설치를 의무화해야 한다. 또 공제조정분과위원회 위원 구성에 한의사를 포함한 의료인 전문가 집단이 반드시 포함돼야 한다. 지급중단 이의제기 관련한 모든 회의에 의사와 한의사가 동수로 참여해 전문적이고 객관적인 판단을 할 수 있도록 운영해야 한다.
8주 초과 진료분에 대한 진료비 지급 주체 및 심사 문제
환자의 8주 이후 판도라토토에 대해 건강보험 급여인지, 환자 전액 본인부담인지 여부 등도 모호하다. 만일 건강보험 급여라면, 보험자인 건강보험공단과 우선 협의가 돼야 할 사안이다. 진료비 청구 및 심사평가 절차에 대한 협의도 일체 없어 심각한 혼란이 예상된다.
상위법과 충돌돼 운영될 가능성
자동차손해배상보장법(자배법)에 '교통사고로 인해 기왕증이 악화된 경우'도 자동차보험으로 보상토록 돼 있다. 하지만 판도라토토은 사고상해에 대해서만 판단해 지급여부를 결정토록 유도하고 있다. 따라서 환자가 약정한 보험 보상을 온전히 받지 못하는 우려가 있다.
현재 '경상환자 4주 이상 진단서 발급 의무화'도 보험사가 임의로 정하는 상해등급 판정만으로 운영되고 있다. 상해등급은 전문가에 의해 객관적으로 판정돼야 하고, 자배법에 따라 상해등급과 기왕증 악화 등을 종합적으로 판단해 치료범위를 결정해야 한다. 하지만 판도라토토은 자배법의 대전제를 역행해 충돌되는 지점이 발생한다.
판도라토토사의 지급보증 중지로 인한 의료기관과 환자와의 분쟁 초래
지급 중단 의사가 담긴 서류양식(자동차판도라토토진료수가 지급의사 통지서, 중지서)을 판도라토토사가 '의료기관에만' 보내도록 돼 있다. 결국 의료기관이 환자에게 지급 중지를 통보해야 한다.
따라서 지급중지에 따른 환자의 이의제기나 이의절차에 대한 민원은 의료기관에서 감당하도록 돼 있다. 환자 판도라토토에만 전념해야 할 의료기관이 환자와 보험사간의 문제까지 신경써야 한다.
당사자인 환자에게는 제한적인 정보만 제공되는 문제
환자용 자동차판도라토토진료수가 의사 통지서 및 지급의사 중지서에 대한 서식이 없어 판도라토토사 직원마다 각자 유리하게 안내할 가능성이 있다. 환자가 지급의사 결과 통지에 대해 이의신청을 원할 경우에도 특정한 서식이 없이 판도라토토사에 요구할 수 있다는 애매한 문구로 돼 있다. 결국 정보 불균형으로 소비자 피해가 예상된다.
이의제기 기회가 환자에게 온전히 주어지지 못할 가능성의 문제
환자가 지급중지 통지에 대한 이의제기를 원할 때 판도라토토사에만 요청하도록 돼 있어, 소비자 주체적인 의사표현이 제한된다.
판도라토토사만을 통한 신청이 아닌 공제분쟁조정분과위원회에 이의제기를 바로 할 수 있는 절차를 만들고, 판도라토토사에서 이 이의제기 방법을 의무적으로 환자에게 상세히 안내해야 한다는 조항도 신설해야 한다.
진료비 지급 주체가 모호한 공백기간 발생 문제
입법예고안에 따른 교통사고상해일로부터 8주 이상 판도라토토받는 경우의 절차를 모두 완료하고 나서 공제회 결론이 나는 시기는 현실적으로 8주가 초과된 시점이 된다.
그 초과기간의 진료비에 대해 의료기관은 청구처가 모호해지고 의료기관과 환자 간 분쟁도 초래된다. 하지만 의료기관은 교통사고환자의 조속한 원상회복을 위해 필요한 진료에 최선을 다해야 하므로 환자의 진료를 거부할 수 없는 상황이 된다.
의료기관의 행정업무 부담 과중
교통사고상해일로부터 7주 이내에 환자가 보험사에 자료(상해정도 및 판도라토토경과, 사고충격으로 인한 상해 위험 수준)를 제출해야 한다고 돼 있어, 의료기관 행정업무 부담이 과중된다.
이미 경상환자 4주 초과 판도라토토시 진단서 발급 의무화를 하고 있는데, 불필요하게 중복되는 문서 발행을 강요함으로써 직업 수행 및 판도라토토 권리를 침해하게 된다.
서류 발급비용 부담 주체에 대한 명시도 없어 의료기관-환자 간 분쟁 소지도 발생할 수 있다.
/이진호 대한한방병원협회 부회장(판도라토토위원장)
pompom@fnnews.com 정명진 의학전문기자
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